fonte: CREMESP<\/p>\n
Imagens de m\u00e9dicos com marcas na face causadas pelo uso de m\u00e1scaras, \u00f3culos e outros equipamentos de prote\u00e7\u00e3o individual (EPIs) rodaram o mundo como um dos s\u00edmbolos dos esfor\u00e7os do pessoal da Sa\u00fade no atendimento aos pacientes com covid-19. Esse \u00e9 um dos aspectos importantes da pandemia, e, por isso, a aula Preven\u00e7\u00e3o de Les\u00f5es Cut\u00e2neas pelo uso de EPI, ministrada em 15 de junho, fez parte do ciclo de palestras online do Cremesp.<\/p>\n
CONFIRA A AULA NO YOUTUBE<\/a><\/p>\n A aula teve a participa\u00e7\u00e3o de Paulo Ricardo Criado, respons\u00e1vel por\u00a0cartilha sobre EPIs e covid<\/a>, para a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), entidade na qual coordena o departamento de Medicina Interna, al\u00e9m ser de pesquisador da P\u00f3s-Gradua\u00e7\u00e3o da Centro Universit\u00e1rio Sa\u00fade ABC (FMABC). A segunda parte do encontro, dedicada \u00e0s Manifesta\u00e7\u00f5es Dermatol\u00f3gicas descritas na doen\u00e7a \u201c\u00e9 um tema novo e capaz de interessar m\u00e9dicos de v\u00e1rias especialidades\u201d, opinou a conselheira Camila Cazerta, coordenadora da C\u00e2mara T\u00e9cnica de Dermatologia do Cremesp, que apresentou a live e mediou as perguntas da plateia.<\/p>\n A import\u00e2ncia dos EPIs\u00a0<\/strong> Exemplo do universo exposto: segundo o dermatologista, at\u00e9 3 de abril, o hospital israelita Albert Einstein (local em que foi identificado o primeiro caso de covid-19, em 26 de fevereiro de 2020) contava com 348 funcion\u00e1rios infectados, dos 15 mil de seu quadro\u2013 ou seja, 2% do total, sendo que 15 estavam internados e 36 j\u00e1 tinham retornado ao trabalho. Desses, 1% atuava na assist\u00eancia, como m\u00e9dicos, enfermeiros e t\u00e9cnicos de enfermagem.Tais n\u00fameros \u201cmostram a import\u00e2ncia dos EPIs para conter um problema de biosseguran\u00e7a, ou seja, na garantia \u00e0seguran\u00e7a e \u00e0 vida do trabalhador\u201d.<\/p>\n De acordo com as normas legais no assunto, os EPIs s\u00e3o certificados contra agentes nocivos \u00e0 sa\u00fade, e os crit\u00e9rios de uso variam de acordo com o risco: v\u00e3o de \u00f3culos e protetores faciais, destinados \u00e0proteger olhos e face de part\u00edculas volantes, a EPIs \u00a0de prote\u00e7\u00e3o respirat\u00f3ria, pe\u00e7as semifaciais contra poeiras, nevas, fumos, radionucl\u00eddeos. Para cada contexto de atendimentona covid-19 existe um tipo de EPI para profissionais e p\u00fablico. Conforme publica\u00e7\u00e3o da SBD, trabalhadores de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade que propiciam cuidado direto aos doentes devem utilizar m\u00e1scara de filtra\u00e7\u00e3o descart\u00e1vel FFP2; luvas n\u00e3o est\u00e9reis, \u00f3culos ou protetor facial transparente de pl\u00e1stico. J\u00e1 aqueles que t\u00eam participa\u00e7\u00e3o em procedimentos gerados por aeross\u00f3is devem optar pela M\u00e1scara FFP3 (m\u00e1scara pr\u00e9-formada de filtragem de part\u00edculas com v\u00e1lvula de exala\u00e7\u00e3o); Luvas duplas n\u00e3o est\u00e9reis; Roupa\/avental longa resistente \u00e0\u00e1gua; \u00f3culos ou protetor facial; transparente de pl\u00e1stico o; equivalente.<\/p>\n Usar EPIs no momento certo \u00e9 importante para n\u00e3o contrair e n\u00e3o transmitir a doen\u00e7a aos pacientes durante o per\u00edodo assintom\u00e1tico \u2013 pois a quantidade de part\u00edculas virais \u00e9 similar ao sintom\u00e1tico. Em meio a esses cuidados, a coloca\u00e7\u00e3o e a retirada dos equipamentos seguem protocolos espec\u00edficos.<\/p>\n Via de regra, o pessoal que estiver nas \u00e1reas mais contaminadas veste o equipamento completo. Para colocar e retirar os EPIs s\u00e3o propostas as seguintes sequ\u00eancias: para colocar os EPIs: 1) higienizar as m\u00e3os; 2) vestir avental; 3) colocar a m\u00e1scara; 4) colocar os \u00f3culos; 5) vestir as Luvas. Para retirar EPIs; 1) retirar as Luvas (com t\u00e9cnica adequada); 2) retirar o avental; 3) higienizar as m\u00e3os; 4) retirar os \u00f3culos; 5)Retirar a m\u00e1scara (sem tocar na parte interna); 6) Fric\u00e7\u00e3o antiss\u00e9ptica das m\u00e3os.<\/p>\n Problemas dermatol\u00f3gicos decorrentes do uso de EPIs<\/strong> \u2022\u00a0\u00a0 \u00a0M\u00e1scaras FFP2 e FFP3 contam com um arame interno para moldar o nariz. Isso provoca \u00e1reas de press\u00e3o e, em consequ\u00eancia, compress\u00e3o do couro cabeludo, e, por vezes, traumas atr\u00e1s das orelhas;<\/p>\n \u2022\u00a0\u00a0 \u00a0No atendimento a doen\u00e7as infectocontagiosas, apregoa-se lavar as m\u00e3os com sabonete por pelo menos 20 segundos entre cada atendimento e procedimento. Como essa lavagem \u00e9 extremamente frequente, pode superar o limiar de toler\u00e2ncia da pele, resultando em efeitos adversos;<\/p>\n \u2022\u00a0\u00a0 \u00a0Equipamentos como luvas, avental, \u00f3culos e m\u00e1scaras, ao permanecerem por muito tempo em contato com a pele, podem levar \u00e0 oclus\u00e3o dos fol\u00edculos pilosos em determinadas \u00e1reas, como face e regi\u00e3o dos ombros;<\/p>\n \u2022\u00a0\u00a0 \u00a0Para a higieniza\u00e7\u00e3o de equipamentos, os desinfetantes mais usados t\u00eam n\u00edvel intermedi\u00e1rio, atuando contra v\u00edrus pequenos ou n\u00e3o lip\u00eddicos (coxsackie, rotav\u00edrus, norov\u00edrus). Em materiais como endosc\u00f3pios digestivos e broncosc\u00f3pios, as subst\u00e2ncias mais adotadas s\u00e3o compostos clorados, como hipoclorito e \u00e1cido perac\u00e9tico, que se volatilizam e se depositam na pele como pequenas got\u00edculas. S\u00e3o irritantes se o EPI n\u00e3o estiver corretamente colocado.<\/p>\n Fisiologia: mecanismos dos danos \u00e0 pele\u00a0<\/strong> Conforme a pessoa usa sabonetes cujo pH alcalino \u00e9 superior ao pH fisiol\u00f3gico da pele \u2013 cerca de 5,5 \u2013, a camada lip\u00eddica se solubiliza, promovendo dano \u00e0 barreira epid\u00e9rmica, e tendo como resultado pequenos fragmentos e rupturas \u00e0 camada c\u00f3rnea, aumentando a perda de \u00e1gua por evapora\u00e7\u00e3o transepid\u00e9rmica. Assim, abre-se espa\u00e7o para a entrada de microorganismos, res\u00edduos de sabonete, poeira, e uma s\u00e9rie de subst\u00e2ncias que promovem, num primeiro momento, irrita\u00e7\u00e3o \u2013 as chamadas dermatites de contato irritativas, que surgem a partir da quebra do limiar de toler\u00e2ncia da barreira epid\u00e9rmica.<\/p>\n Outro poss\u00edvel mecanismo \u00e9 a ocorr\u00eancia de rea\u00e7\u00f5es al\u00e9rgicas, que envolvem um mecanismo imunol\u00f3gico. Assim, nos indiv\u00edduos geneticamente suscet\u00edveis, v\u00e1rias subst\u00e2ncias (derivados de formalde\u00eddo, de l\u00e1tex, entre outros) que entram pelas les\u00f5es da barreira epid\u00e9rmica pelo uso repetitivo do \u00e1lcool e\/ou sab\u00e3o, por exemplo, podem gerar haptenos com as prote\u00ednas da pele, desencadeando uma rea\u00e7\u00e3o imunol\u00f3gica, isto \u00e9, a dermatite de contato al\u00e9rgica. \u201cPara prevenir a quebra da barreira epid\u00e9rmica, as pessoas suscet\u00edveis \u00e0 alergia devem optar por sabonete com pH em torno de cinco, e hidratante sem perfume ou corante\u201d, explica o palestrante.<\/p>\n Por fim, a pele pode ser lesada por dano mec\u00e2nico direto a ela. Isso envolve um ciclo de compress\u00e3o da m\u00e1scara que come\u00e7a com deforma\u00e7\u00e3o celular e culmina na morte das c\u00e9lulas; seguida pela instala\u00e7\u00e3o de um processo inflamat\u00f3rio com edema tecidual e compress\u00e3o intersticial do tecido. O dano vai se autoperpetuando conforme o uso di\u00e1rio e consecutivo desse equipamento.<\/p>\n Achados dos principais estudos sobre o tema<\/strong> Outro estudo, publicado no Journal of the American Academy of Dermatology, avaliou 526 profissionais de sa\u00fade, concluindo que as \u00e1reas do corpo mais afetadas pelo uso de EPIs foram a ponte nasal (83,1%), malares (74,7%), e m\u00e3os (72,5%). Os principais achados foram:<\/p>\n Um outro estudo sobre a incid\u00eancia de les\u00f5es por EPIs nos profissionais de sa\u00fade durante a pandemia de covid-19 apontou a ponte nasal como o local particularmente mais afetado, seguido pelos malares, orelhas e fronte. M\u00e9dicos e enfermeiras com idade superior a 35 anos foram os mais afetados. As queixas aumentaram proporcionalmente ao grau de prote\u00e7\u00e3o do equipamento, em consequ\u00eancia de sudorese excessiva: as m\u00e1scaras respirat\u00f3rias FFP3 foram respons\u00e1veis por 88% das queixas em meio a 1396 indiv\u00edduos. Em parte deles, o suor excessivo devido ao EPI causou foliculite e prolifera\u00e7\u00e3o de fungos, como a malassezia, causadora da pitir\u00edase versicolor.<\/p>\n Outro estudo, envolvendo 2.315 profissionais, mostrou a influ\u00eancia de algumas condi\u00e7\u00f5es dermatol\u00f3gicas de base no desenvolvimento de prurido em decorr\u00eancia do uso de m\u00e1scaras faciais. Pessoas com pele sens\u00edvel apresentaramuma raz\u00e3o de chances de 3,4 de desenvolver o sintoma,enquanto as com predisposi\u00e7\u00e3o at\u00f3pica apresentaram uma raz\u00e3o de chance de 2,25; as com dermatite at\u00f3pica, 1,92; e as com acne ou dermatite seborreica, 1,29. Esse efeito n\u00e3o foi observado em indiv\u00edduos sem predisposi\u00e7\u00e3o a doen\u00e7as dermatol\u00f3gicas. Ao todo, 64% dos participantes tiveram prurido moderado, o que pode comprometer a pr\u00f3pria efetividade da prote\u00e7\u00e3o conferida pelas m\u00e1scaras, ao danificar a barreira cut\u00e2nea e levar as m\u00e3os ao rosto durante o ato de co\u00e7adura. Ainda, aqueles que usavam m\u00e1scaras N95 e face shields por muitas horas do dia tenderam a desenvolver cefaleia, uma vez que esses EPIs comprimem a regi\u00e3o occipital, a ponte nasal e \u00e1reas t\u00eamporo-parietais, que s\u00e3o densamente inervadas.<\/p>\n Cuidados\u00a0<\/strong> Na assist\u00eancia aos pacientes, o uso de luvas de l\u00e1tex de boa qualidade \u00e9 suficiente para a prote\u00e7\u00e3o, a n\u00e3o ser diante da necessidade de procedimentos. Um par adicional \u00e9 recomendado quando h\u00e1 quebra de barreira cut\u00e2nea ou da integridade da luva j\u00e1 cal\u00e7ada. O uso prolongado desse EPI deve ser evitado, pois, al\u00e9m da propens\u00e3o \u00e0 rasgos e pequenas rupturas, causa macera\u00e7\u00e3o da pele, por conta da reten\u00e7\u00e3o de suor e consequente hiperidrata\u00e7\u00e3o.<\/p>\n \u201cDepois de tr\u00eas ou quatro horas de uso, o indicado \u00e9 tirar as luvas em ambientes livres de contamina\u00e7\u00e3o, para permitir que as m\u00e3os sejam arejadas e que a umidade excessiva seja removida\u201d, explica Criado. Em seguida, deve-se aplicar o hidratante. Contudo, se a atividade gerar umidade e um uso prolongado for necess\u00e1rio, pode-se usar uma luva fina de algod\u00e3o embaixo das luvas de l\u00e1tex.<\/p>\n Especificamente para as m\u00e3os s\u00e3o recomendados cremes \u00e0 base de ureia que n\u00e3o excedam a concentra\u00e7\u00e3o de 10%, encontrados em farm\u00e1cias convencionais. Se as m\u00e3os n\u00e3o melhorarem da macera\u00e7\u00e3o e ocorrer exsuda\u00e7\u00e3o, indica-se compressas com \u00e1gua boricada a 3% em solu\u00e7\u00e3o salina a 0,9% est\u00e9ril, al\u00e9m de unguentos com \u00f3xido de zinco. Perante rachaduras, pode-se usar cetrimida. \u201cQuando a dermatite de contato se instala nas m\u00e3os, mesmo que irritativa, \u00e9 proposto o uso do corticoide t\u00f3pico em creme. Betametasona, duas vezes ao dia, pode ser suficiente\u201d.<\/p>\n Como j\u00e1 exposto, o emprego de m\u00e1scaras e \u00f3culos por um tempo longo podem culminar em urtic\u00e1ria de contato, dermografismo, dermatite de contato, e ressecamento cut\u00e2neo, bem como, agravar condi\u00e7\u00f5es preexistentes, como acne e psor\u00edase facial, entre outras. Uma estrat\u00e9gia para evitar tal ocorr\u00eancia \u00e9, se poss\u00edvel, alternar equipamentos com marcas diferentes, variando o fornecedor, evitando fric\u00e7\u00e3o e press\u00e3o nos mesmos pontos. Outra alternativa \u00e9 aplicar hidratantes a base de s\u00e9rum nos locais da oclus\u00e3o. Outra op\u00e7\u00e3o \u00e9 utilizar curativos de hidrocoloide sobre a ponte nasal, de forma a aliviar a press\u00e3o da m\u00e1scara sobre essa regi\u00e3o da face.<\/p>\n Os sulcos na pele por oclus\u00e3o dos \u00f3culos, por vezes, regridem espontaneamente com a troca do equipamento e com a aplica\u00e7\u00e3o de compressas de gaze umedecida em soro fisiol\u00f3gico por 20 minutos, al\u00e9m de se recomendar evitar lavar a \u00e1rea repetidamente. Mediante rachaduras e bolhas, s\u00e3o sugeridas compressas com o antiss\u00e9ptico Iodopovidona, dilu\u00eddo em soro fisiol\u00f3gico. Tamb\u00e9m \u00e9 importante evitar a limpeza facial com \u00e1gua muito quente, ou com len\u00e7os de papel com subst\u00e2ncias irritantes. Se houver muita descama\u00e7\u00e3o e eritema intenso, \u00e9 poss\u00edvel usar corticoide na face, mas devem-se evitar os halogenados. De prefer\u00eancia, recomenda-se utilizar hidrocortisona, mas n\u00e3o por mais de 14 dias.<\/p>\n Manifesta\u00e7\u00f5es Dermatol\u00f3gicas na Covid-19<\/strong> Para explicar o processo, citou o estudo publicado por Magro et al., intitulado\u00a0Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection<\/em>: A\u00a0report of five cases<\/em><\/a>, no qual foram estudadas bi\u00f3psias de pulm\u00e3o e de pele de tr\u00eas pacientes falecidos por covid-19 que foram a aut\u00f3psia e de dois pacientes vivos, internados em UTI.<\/p>\n O que se v\u00ea em imagens trazidas no trabalho \u00e9 umagrande hemorragia alveolar e destrui\u00e7\u00e3o dos alv\u00e9olos, infiltrado inflamat\u00f3rio edematoso, presen\u00e7a de c\u00e9lulas linfomononucleares, al\u00e9m de vasos j\u00e1 com trombos fibrinoplaquet\u00e1rios muito evidentes, mostrando processo de coagula\u00e7\u00e3o nos vasos dos septos interalveolares. \u201cCom t\u00e9cnicas de Imuno-histoqu\u00edmica, o grupo demonstrou ativa\u00e7\u00e3o do sistema do complemento nos vasos dos septos interalveolarez\u201d, relata Criado.<\/p>\n Em um dos pacientes do estudofoi identificado um quadro de p\u00farpura retiforme, um tipo de p\u00farpura palp\u00e1vel caracterizada por placas purp\u00faricas superficiais, com \u00e1reas de hemorragia e necrose e que pode ser decorrente de um evento tromboemb\u00f3lico e inflamat\u00f3rio (vasculite). Nessa linha, a les\u00e3o \u00e9 precedida pelo livedo racemosa, que se caracteriza por descolora\u00e7\u00e3o erit\u00eamato-viol\u00e1cea da pele, em padr\u00e3o ramificado, descont\u00ednuo e irregular, sendo, geralmente, o primeiro sinal de uma altera\u00e7\u00e3o vascular sist\u00eamica. A les\u00e3o progride para um aspecto equim\u00f3tico, com edema eeritema ao seu redor. Em seguida, formam-se bolhas hemorr\u00e1gicas, sinal de coagula\u00e7\u00e3o dos vasos da pele, j\u00e1 nas arter\u00edolas da jun\u00e7\u00e3o entre derme e epiderme. \u00a0\u201cNa jun\u00e7\u00e3o dermo-hipod\u00e9rmica, vemos o vaso com trombo fibrinoplaquet\u00e1rio, com infiltrado linfomononuclear perivascular\u201d, diz Criado. A identifica\u00e7\u00e3o de que ocorre ativa\u00e7\u00e3o do sistema do complemento nas c\u00e9lulas endoteliais faz supor que ocorre como resultado a les\u00e3o dessas c\u00e9lulas e consequente disfun\u00e7\u00e3o endotelial, que, por sua vez, leva \u00e0 coagula\u00e7\u00e3o decorrente de uma maior express\u00e3o do fator tecidual na superf\u00edcie, ativa\u00e7\u00e3o da via extr\u00ednseca da coagula\u00e7\u00e3o, e forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos nos microvasos cut\u00e2neos.<\/p>\n Na sequ\u00eancia, o professor Criado traz detalhes do estudo, que pode ser conferido, na \u00edntegra, em\u00a0https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC7158248\/<\/a>.<\/p>\n Na mesma linha, os fen\u00f4menos tromb\u00f3ticos podem ser mais exacerbados na pele e resultar em manifesta\u00e7\u00f5es isqu\u00eamicas cut\u00e2neas como a acroisquemiae necrose de extremidades, assim como observado em vasculites sist\u00eamicas como a poliarterite nodosa e vasculites ANCA-positivas.Tais achados sugerem que os vasos de m\u00e9dio calibre est\u00e3o sendo acometidos.<\/p>\n
\nA covid-19 tem mudado a rotina dos m\u00e9dicos e demais profissionais de sa\u00fade e talvez \u201cseja o maior enfrentamento da Medicina depois da pandemia de influenza, em 1919, e do evento da Aids nos anos 80\/90\u201d, diz Paulo Criado. Por isso, a abordagem essencial do uso de equipamentos de prote\u00e7\u00e3o, em especial, em uma doen\u00e7a cuja \u201ccarga viral \u00e0 qual o m\u00e9dico est\u00e1 exposto \u00e9 grande, o que torna o risco de cont\u00e1gio iminente\u201d.<\/p>\n
\nEfeitos adversos, inclusive, \u00e0 pele, se tornam mais frequente diante de jornadas de trabalho prolongadas, excessivas e repetitivas, como acontece no universo de uma pandemia ainda sem tratamento espec\u00edfico e com n\u00famero at\u00edpico de internados.<\/p>\n
\nO uso de EPIs, desinfetantes e sanitizantes \u00e9 de fundamental import\u00e2ncia no combate \u00e0 covid-19. Contudo, os m\u00e9dicos, constantemente expostos a isso em sua pr\u00e1tica assistencial, podem desenvolver les\u00f5es dermatol\u00f3gicas importantes. Elas se associam ao uso de m\u00e1scaras, \u00e0 lavagem frequente das m\u00e3os, ao uso do \u00e1lcool em gel, ao contato com as luvas, e tamb\u00e9m \u00e0 press\u00e3o causada por equipamentos como\u00a0faceshields<\/em>\u00a0de acr\u00edlico, ou \u00e0 oclus\u00e3o das roupas. A Sociedade Brasileira de Dermatologia elaborou uma cartilha espec\u00edfica sobre o tema, na qual as seguintes observa\u00e7\u00f5es s\u00e3o feitas:<\/p>\n
\nH\u00e1 tr\u00eas mecanismos poss\u00edveis para as les\u00f5es de pele em profissionais de sa\u00fade que atuam na assist\u00eancia \u00e0 covid-19. A primeira envolve a perda da integridade da barreira de prote\u00e7\u00e3o da pele e o surgimento de rea\u00e7\u00f5es por a\u00e7\u00e3o irritativa direta de subst\u00e2ncias (sem mecanismo imunol\u00f3gico). A camada mais externa da pele \u00e9 a camada c\u00f3rnea, muito espessa em regi\u00f5es como m\u00e3os e p\u00e9s, e fina nas p\u00e1lpebras, por exemplo. \u00c9 constitu\u00edda por queratin\u00f3citos anucleados e componentes proteicos e lip\u00eddicos, formando uma barreira epid\u00e9rmica capaz de evitar uma s\u00e9rie de circunst\u00e2ncias, como a penetra\u00e7\u00e3o de agentes infecciosos, de poeira ou de sujidades do meio exterior para o interior. A camada de manto lip\u00eddico que a recobre evita que a \u00e1gua evapore da pele, ou seja, a perda transepid\u00e9rmica de \u00e1gua, mantendo a homeostase da pele e equil\u00edbrio local.<\/p>\n
\nSobre problemas dermatol\u00f3gicos associados ao uso de EPIs na covid-19, um dos primeiros estudos chineses envolveu 484 profissionais de sa\u00fade da chamada linha de frente. \u201cHoje, o per\u00edodo de exposi\u00e7\u00e3o \u00e9 cada vez mais longo, o que torna os danos mais frequentes\u201d, ressalta o dermatologista. Entre os resultados, identificou-se que:<\/p>\n\n
\n
\nA\u00a0American Academy of Dermatology<\/em>\u00a0(AAD) emanou recomenda\u00e7\u00f5es n\u00e3o s\u00f3 a profissionais de sa\u00fade, mas aos pacientes, no sentido de minimizar os danos \u00e0 pele, principalmente das m\u00e3os. Figuram entre as recomenda\u00e7\u00f5es:<\/p>\n\n
\nSegundo Paulo Ricardo Criado, as manifesta\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas cut\u00e2neas da covid-19 ora s\u00e3o produtos do estado de inflama\u00e7\u00e3o, ora decorrem dasmicrotrombosesdevidas ao estado de hipercoagulabilidade que ocorrem em pacientes graves de covid-19. Ademais, a pele \u00e9 um alvo em potencial do SARS-CoV-2, uma vez que o receptor celular do v\u00edrus, a enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), est\u00e1 presente em diversas c\u00e9lulas que comp\u00f5em o tecido cut\u00e2neo.<\/p>\n