{"id":12366,"date":"2020-04-15T11:12:49","date_gmt":"2020-04-15T14:12:49","guid":{"rendered":"https:\/\/cipe.org.br\/novo\/?p=12366"},"modified":"2020-04-15T11:42:34","modified_gmt":"2020-04-15T14:42:34","slug":"nota-tecnica-covid-19","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cipe.org.br\/novo\/nota-tecnica-covid-19\/","title":{"rendered":"Nota t\u00e9cnica: covid-19"},"content":{"rendered":"<p>S\u00e3o Paulo, 15 de abril de 2020<\/p>\n<p style=\"text-align: center;\"><strong>NOTA T\u00c9CNICA<\/strong><\/p>\n<p>Considerando a evolu\u00e7\u00e3o da pandemia da doen\u00e7a COVID 19 no Brasil e que tratamos de uma doen\u00e7a nova, com dados cient\u00edficos, t\u00e9cnicos e log\u00edsticos sendo atualizados diuturnamente, a Associa\u00e7\u00e3o Brasileira de Cirurgia Pedi\u00e1trica opta pela emiss\u00e3o desta nota t\u00e9cnica para atualiza\u00e7\u00e3o dos nossos associados com rela\u00e7\u00e3o a aspectos relativos ao exerc\u00edcio da cirurgia pedi\u00e1trica.<\/p>\n<p><strong>1<\/strong>. A doen\u00e7a Covid 19 tem tipicamente manifesta\u00e7\u00f5es mais brandas em pacientes pedi\u00e1tricos. Apenas uma minoria das crian\u00e7as e adolescentes manifesta quadros cl\u00ednicos graves. No entanto, as crian\u00e7as sofrem infec\u00e7\u00f5es pelo coronav\u00edrus, em sua maioria assintom\u00e1ticas ou com sintomas brandos. Disso decorrem v\u00e1rias implica\u00e7\u00f5es na pr\u00e1tica da cirurgia pedi\u00e1trica:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>1.a<\/strong> Apesar da relativa raridade, foram observadas no Brasil v\u00e1rias interna\u00e7\u00f5es pedi\u00e1tricas por Covid 19, inclusive em UTI, e foram notificados 5 \u00f3bitos, 3 em lactentes portadores de comorbidades e 2 em adolescentes. Segundo a literatura lactentes t\u00eam concentrado os quadros mais graves quando comparados com as demais faixas et\u00e1rias. H\u00e1 documenta\u00e7\u00e3o de presen\u00e7a viral em neonatos frutos de m\u00e3es contaminadas (e, portanto, potencial de transmiss\u00e3o da doen\u00e7a e necessidade de isolamento da crian\u00e7a), mas at\u00e9 o momento n\u00e3o foi detectada a covid 19 sintom\u00e1tica em neonatos.<\/li>\n<li><strong>1.b<\/strong> A doen\u00e7a covid 19, apesar da apresenta\u00e7\u00e3o t\u00edpica ser atrav\u00e9s de sintomas respirat\u00f3rios, pneumonia ou SRAG, pode se apresentar de forma at\u00edpica, com quadro de dor abdominal e\/ou diarreia. Tamb\u00e9m foram relatados quadros de acrocianose e \u00falceras de extremidades. Estes dois quadros podem se apresentar para avalia\u00e7\u00e3o de cirurgi\u00f5es pedi\u00e1tricos, para excluir abdome agudo, s\u00edndrome vascular isqu\u00eamica e \u00falceras cut\u00e2neas a esclarecer e \u00e9 necess\u00e1rio o reconhecimento do risco de envolvimento do novo coronav\u00edrus em crian\u00e7as apresentando este quadro cl\u00ednico. Ao menos alguns casos de dor abdominal se deveram \u00e0 adenite mesent\u00e9rica, e h\u00e1 relatos profissionais de laparotomias exploradoras, alguns com diagn\u00f3stico presumido de apendicite. Trata-se de problema importante, considerando o risco de contamina\u00e7\u00e3o do profissional e de agravamento para o paciente, em casos de doentes de covid 19 submetidos \u00e1 cirurgia. Na vig\u00eancia da pandemia, todos os pacientes devem ser plenamente investigados, com hist\u00f3ria epidemiol\u00f3gica e investiga\u00e7\u00e3o de sintomas associados, a fim de diminuir a possibilidade de n\u00e3o identificar um caso at\u00edpico de covid 19.<\/li>\n<li><strong>1.c<\/strong> Derrames pleurais s\u00e3o incomuns como express\u00e3o da covid 19, mas podem fazer parte de quadros de co-infec\u00e7\u00e3o.<\/li>\n<li><strong>1.d<\/strong> Pacientes pedi\u00e1tricos s\u00e3o transmissores frequentes da doen\u00e7a. O atendimento pedi\u00e1trico exige os mesmos cuidados de antissepsia usados para o atendimento de pacientes adultos. O profissional deve estar paramentado para consultas de doentes n\u00e3o suspeitos usando minimamente m\u00e1scara (inclusive crian\u00e7as maiores que 2 anos), avental de isolamento, gorro e luvas. No caso de doentes suspeitos (com hist\u00f3ria epidemiol\u00f3gica, sintomas respirat\u00f3rios t\u00edpicos ou sintomas menos comuns da doen\u00e7a) \u00e9 necess\u00e1rio o uso de m\u00e1scara com filtro anti-viral (N95), <em>face shield<\/em>, \u00f3culos de prote\u00e7\u00e3o e avental imperme\u00e1vel, para prote\u00e7\u00e3o do profissional. Consult\u00f3rios pedi\u00e1tricos precisam respeitar as orienta\u00e7\u00f5es t\u00e9cnicas com rela\u00e7\u00e3o \u00e0 profilaxia da transmiss\u00e3o: pacientes, acompanhantes e auxiliares t\u00e9cnicos usando m\u00e1scaras, consultas marcadas com intervalos suficientes para evitar encontros entre pacientes, disponibilidade de material para higieniza\u00e7\u00e3o das m\u00e3os (\u00e1gua, sab\u00e3o e \u00e1lcool gel). Brinquedos de uso comum e socializa\u00e7\u00e3o entre pacientes est\u00e3o desaconselhados durante a pandemia. Acompanhantes devem ser reduzidos em n\u00famero dentro da medida do poss\u00edvel.<\/li>\n<li><strong>1.e<\/strong> Existe a possibilidade de transmiss\u00e3o do v\u00edrus por via fecal, uma vez que foi detectado em amostra de fezes de pacientes pedi\u00e1tricos. Considerando esta possibilidade, a manipula\u00e7\u00e3o e o descarte de fraldas exigem cuidados espec\u00edficos.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>2.<\/strong> As principais modifica\u00e7\u00f5es no atendimento m\u00e9dico durante a pandemia de covid 19 s\u00e3o:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>2.a<\/strong> Consultas de rotina envolvendo quadros cl\u00ednicos n\u00e3o emergenciais, sem risco de morte, perda do timing para tratamento efetivo ou perda irrevers\u00edvel de fun\u00e7\u00e3o devem ser adiadas at\u00e9 a suspens\u00e3o das medidas de isolamento social pela pandemia. Exames complementares devem ser feitos usando a mesma racionalidade. Podem ser feitas, no entanto, consultas para orienta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica atrav\u00e9s de telemedicina, embora n\u00e3o tenha sido esclarecido at\u00e9 o momento pelo Conselho Federal de Medicina como devem ser feitas cobran\u00e7as deste servi\u00e7o em cl\u00ednica privada ou o pagamento por Operadoras de sa\u00fade complementar.<\/li>\n<li><strong>2.b<\/strong> O atendimento em urg\u00eancia e emerg\u00eancia n\u00e3o deve ser modificado, exceto no que tange ao uso de cuidados espec\u00edficos de antissepsia e cuidados com contatos pessoais.<\/li>\n<li><strong>2.c<\/strong> Pacientes portadores de covid 19 via de regra s\u00e3o mantidos em isolamento. Esta quest\u00e3o \u00e9 \u00e1rdua no caso de pacientes pedi\u00e1tricos e n\u00e3o temos at\u00e9 o momento conhecimento quanto a uma regulamenta\u00e7\u00e3o espec\u00edfica, considerando o conflito entre o risco epidemiol\u00f3gico, a presen\u00e7a \u00f3bvia de contato entre cuidador e crian\u00e7a durante o per\u00edodo de lat\u00eancia da doen\u00e7a e o direito reconhecido \u00e0 presen\u00e7a de acompanhante no estatuto da crian\u00e7a e do adolescente.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>3.<\/strong>\u00a0A execu\u00e7\u00e3o de cirurgias durante a epidemia de covid 19 obedecer\u00e1 a crit\u00e9rios de prioridade:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>3.a<\/strong> T\u00eam sido relatadas complica\u00e7\u00f5es graves (inclusive mortes) em adultos operados durante a fase prodr\u00f4mica da covid 19. N\u00e3o h\u00e1 at\u00e9 o momento evid\u00eancias semelhantes em crian\u00e7as, mas \u00e9 aconselh\u00e1vel cuidado e a utiliza\u00e7\u00e3o de um consentimento informado espec\u00edfico, citando especificamente o risco de complica\u00e7\u00f5es em pacientes portadores assintom\u00e1ticos ou em pr\u00f3dromo, no caso da necessidade de cirurgia durante o per\u00edodo da pandemia, inclusive para cirurgias de urg\u00eancia.<\/li>\n<li><strong>3.b<\/strong> Cirurgias plenamente eletivas (aquelas que n\u00e3o envolvem risco de morte, impossibilidade futura de tratamento efetivo caso o tratamento n\u00e3o seja feito imediatamente ou risco de perda de fun\u00e7\u00e3o de um \u00f3rg\u00e3o) dever\u00e3o ser adiadas at\u00e9 o final da pandemia.<\/li>\n<li><strong>3.c<\/strong> Cirurgias de urg\u00eancia (risco de perda de fun\u00e7\u00e3o de um \u00f3rg\u00e3o ou impossibilidade de tratamento futuro efetivo) devem ser agendadas conforme a necessidade cl\u00ednica. \u00c9 aconselhado teste para excluir a possibilidade de contamina\u00e7\u00e3o assintom\u00e1tica ou per\u00edodo prodr\u00f4mico (hist\u00f3ria epidemiol\u00f3gica, temperatura corporal, coleta de swab nasal e PCR) em data pr\u00f3xima \u00e0 cirurgia, sempre que poss\u00edvel.<\/li>\n<li><strong>3.d<\/strong> Cirurgias indispens\u00e1veis para possibilitar alta hospitalar dever\u00e3o ser agendadas sob crit\u00e9rios espec\u00edficos de seguran\u00e7a, a fim de afastar o paciente do risco de complica\u00e7\u00f5es e contamina\u00e7\u00e3o no ambiente hospitalar, preservar leitos hospitalares e economizar EPI durante o per\u00edodo cr\u00edtico. Dentro do mesmo crit\u00e9rio est\u00e3o pacientes que n\u00e3o respondem adequadamente ao tratamento conservador. Como exemplos, citamos h\u00e9rnias inguinais com epis\u00f3dios repetitivos de estrangulamento em per\u00edodo curto e gastrostomias alimentares para pacientes que n\u00e3o podem ser alimentados por via oral.<\/li>\n<li><strong>3.e<\/strong> Cirurgias de emerg\u00eancia e cirurgias de urg\u00eancia em que n\u00e3o houve a possibilidade de testagem pr\u00e9via do paciente devem obedecer aos crit\u00e9rios de antissepsia aconselhados para o manejo da covid 19, assumindo o risco do paciente em quest\u00e3o ser positivo para a doen\u00e7a. No caso de anestesia geral, indu\u00e7\u00e3o venosa \u00e9 preferencial e ventila\u00e7\u00e3o sob m\u00e1scara deve ser minimizada. A intuba\u00e7\u00e3o do paciente exige uso de antissepsia plena (m\u00e1scara N95, <em>face shield<\/em>, \u00f3culos de prote\u00e7\u00e3o, capote imperme\u00e1vel e luvas). A indu\u00e7\u00e3o e intuba\u00e7\u00e3o do paciente devem ser feitas com o m\u00ednimo de pessoal na sala de cirurgia. A equipe cir\u00fargica aguarda fora da sala de cirurgia e s\u00f3 entra ap\u00f3s o paciente estar entubado e posto em circuito fechado provido de filtro HEPA. Os mesmos cuidados devem ser assumidos no momento da extuba\u00e7\u00e3o. A sala de cirurgia necessitar\u00e1 de limpeza completa e s\u00f3 poder\u00e1 ser reutilizada ap\u00f3s um per\u00edodo m\u00ednimo de 30 minutos. Material de uso pessoal dos cirurgi\u00f5es, inclusive telefones celulares, dever\u00e1 ser armazenado fora da sala de cirurgia. Material protetivo n\u00e3o descart\u00e1vel (\u00f3culos, <em>face shield<\/em>) deve ser higienizado antes de novo uso, conforme as instru\u00e7\u00f5es espec\u00edficas. Todos os cuidados de prote\u00e7\u00e3o s\u00e3o extens\u00edveis ao atendimento de paradas card\u00edacas.<\/li>\n<li><strong>3.f<\/strong> O uso de bisturi el\u00e9trico dever\u00e1 ser restrito ao m\u00ednimo durante a cirurgia, pelo risco de espraiamento de part\u00edculas virais aspir\u00e1veis. Bipolar \u00e9 prefer\u00edvel ao monopolar. Bisturis ultras\u00f4nicos t\u00eam risco ainda maior de espraiamento de part\u00edculas com capacidade infectante e devem ser evitados.<\/li>\n<li><strong>3.g<\/strong> A maior parte das sociedades cir\u00fargicas tem desaconselhado ou advogado o uso extremamente cuidadoso de cirurgia videolaparosc\u00f3pica em casos diagnosticados ou suspeitos de covid 19, pelo risco de espraiamento de part\u00edculas infectantes por vazamento de g\u00e1s sob press\u00e3o durante a cirurgia ou no momento da desinsufla\u00e7\u00e3o. No caso da cirurgia videolaparosc\u00f3pica ser a op\u00e7\u00e3o escolhida, aconselha-se manter a press\u00e3o de insufla\u00e7\u00e3o no menor n\u00edvel poss\u00edvel, recusar trocarteres com vazamentos e aspirar cuidadosamente o g\u00e1s intracavit\u00e1rio antes do encerramento da cirurgia.<\/li>\n<li><strong>3.h<\/strong> Cirurgias de emerg\u00eancia ser\u00e3o presumivelmente incomuns em pacientes portadores da Covid 19, mas os cirurgi\u00f5es pedi\u00e1tricos possivelmente ser\u00e3o chamados a executar procedimentos de acesso venoso profundo (inclusive para di\u00e1lise) e traqueostomias nestes pacientes, no caso de assist\u00eancia em terapia intensiva prolongada. Todos os cuidados descritos dever\u00e3o ser respeitados, inclusive no caso de procedimentos \u00e0 beira do leito. Pun\u00e7\u00f5es venosas s\u00e3o preferenciais aos acessos por dissec\u00e7\u00e3o, e os procedimentos dever\u00e3o ser realizados com orienta\u00e7\u00e3o ultrassonogr\u00e1fica para aumentar a efici\u00eancia e rapidez e diminuir os riscos ocupacionais.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>4.<\/strong> Qualquer paciente que venha a \u00f3bito sob suspeita de Covid 19 dever\u00e1 ter a suspeita claramente documentada, por quest\u00f5es epidemiol\u00f3gicas (registro de morte), de cuidados protetivos frente \u00e0 futura manipula\u00e7\u00e3o do cad\u00e1ver e \u00e0 fam\u00edlia (risco de contamina\u00e7\u00e3o em cerim\u00f4nias f\u00fanebres), ainda que testes comprobat\u00f3rios estejam pendentes.<\/p>\n<p><strong>5.<\/strong> A presen\u00e7a de estudantes de medicina deve ser cuidadosamente avaliada, avaliando o risco de contamina\u00e7\u00e3o (pelo excedente de pessoal no ambiente hospitalar, consumo de EPI e risco individual do aluno) em conjunto com o poss\u00edvel aprendizado e eventual ajuda t\u00e9cnica em circunst\u00e2ncias de d\u00e9ficit de pessoal. Com rela\u00e7\u00e3o aos residentes, \u00e9 necess\u00e1rio adequar as necessidades de pessoal operacional \u00e0s de aprendizado e ao risco envolvido, considerando que cirurgias e manobras t\u00e9cnicas em pacientes contaminados dever\u00e3o ser feitas preferencialmente por pessoal experiente, para maximizar a efici\u00eancia e minimizar o risco.<\/p>\n<p>Neste momento extremamente delicado do exerc\u00edcio profissional e da vida do pa\u00eds a Associa\u00e7\u00e3o Brasileira de Cirurgia Pedi\u00e1trica se solidariza com todo o pessoal de sa\u00fade que vive riscos pessoais e uma situa\u00e7\u00e3o de enorme estresse para realizar seu compromisso com a profiss\u00e3o e com os pacientes. Lamentamos profundamente os profissionais que adoeceram ou faleceram em decorr\u00eancia da epidemia, a maior parte deles v\u00edtimas dos riscos ocupacionais. A maior exposi\u00e7\u00e3o e o maior risco de aspira\u00e7\u00e3o de part\u00edculas virais s\u00e3o plenamente reconhecidos em m\u00e9dicos, especialmente aqueles envolvidos em tratamento intensivo, manipula\u00e7\u00e3o de secre\u00e7\u00f5es corporais e atendimento a pacientes em pr\u00f3tese ventilat\u00f3ria.<\/p>\n<p>Nesta luta dif\u00edcil j\u00e1 perdemos ao menos um cirurgi\u00e3o pedi\u00e1trico, no Estado do Maranh\u00e3o. Que ele fique em paz. Inclusive como homenagem a ele, continuaremos a lutar com dignidade, seguran\u00e7a e sabedoria, usando a ci\u00eancia que sabemos e a que encontraremos.<\/p>\n<p>Esta nota se baseou em dados cient\u00edficos e de regulamenta\u00e7\u00e3o dispon\u00edveis at\u00e9 esta data. A CIPE ir\u00e1 manter dispon\u00edveis para consulta de nossos associados artigos de informa\u00e7\u00e3o de interesse para os cirurgi\u00f5es pedi\u00e1tricos, inclusive os referentes \u00e0 regulamenta\u00e7\u00e3o das atividades durante o per\u00edodo da pandemia, pelo Minist\u00e9rio da Sa\u00fade, ANVISA e Secretarias de Sa\u00fade estaduais em sua p\u00e1gina (<a href=\"http:\/\/www.cipe.org.br\">www.cipe.org.br<\/a>).<\/p>\n<p>Com um abra\u00e7o fraterno para todos<\/p>\n<p>Aguardando dias melhores, que vir\u00e3o com certeza<\/p>\n<p><strong>Associa\u00e7\u00e3o Brasileira de Cirurgia Pedi\u00e1trica<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>S\u00e3o Paulo, 15 de abril de 2020 NOTA T\u00c9CNICA Considerando a evolu\u00e7\u00e3o da pandemia da doen\u00e7a COVID 19 no Brasil e que tratamos de uma doen\u00e7a<span class=\"excerpt-hellip\"> [\u2026]<\/span><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":12368,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[89,86,76],"tags":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/cipe.org.br\/novo\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/12366"}],"collection":[{"href":"https:\/\/cipe.org.br\/novo\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/cipe.org.br\/novo\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/cipe.org.br\/novo\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/cipe.org.br\/novo\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=12366"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/cipe.org.br\/novo\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/12366\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":12372,"href":"https:\/\/cipe.org.br\/novo\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/12366\/revisions\/12372"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/cipe.org.br\/novo\/wp-json\/wp\/v2\/media\/12368"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/cipe.org.br\/novo\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=12366"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/cipe.org.br\/novo\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=12366"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/cipe.org.br\/novo\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=12366"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}